(서식 제2-1호) 개인정보 삭제·파기 요구서

개인정보 삭제·파기 요구서

귀하는 「개인정보 보호법」제4조제4호 및 「자살예방 및 생명존중 문화 조성을 위한 법률」제12조의2제5항에 따라 귀하의 개인정보에 대한 삭제 및 파기를 요구할 권리가 있으며, 삭제 및 파기 요구일로부터 5일이내에 해당 정보는 삭제 및 파기됩니다.
요구인	성 명				전 화 번 호
					핸드폰번호
	생년월일
	이 메 일
	주 소
	진행상황 통보방식	□ SMS(문자)*		□ 이메일**			□ 통보불필요***
		* SMS(문자) 선택 시 핸드폰번호를 반드시 입력바랍니다. ** 이메일 선택 시 이메일을 반드시 입력바랍니다. *** 통보불필요 선택 시 진행상황을 통보해드리지 않습니다.
요구사항	요구유형	개인정보 삭제 및 파기
	개인정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처
	기록처	· 정신건강사례관리시스템(MHIS) 및 차세대 사회보장정보시스템 내 기록 · 개인정보 삭제·파기 요구서 내 기록
	요구사유	□ 서비스 거부 및 개인정보 파기요청
「개인정보 보호법」제4조제4호 및 「자살예방 및 생명존중문화 조성을 위한 법률」제12조의2제5항에 따라 위와 같이 개인정보 항목의 삭제·파기를 요구합니다.
년 월 일
요구인			(서명 또는 인)
사상구정신건강복지센터장 귀하