사상구정신건강복지센터 세미나실 시설 사용 신청서

신청인

단체명

기관 연락처

대표자

주소

담당자

담당자 연락처

신청내용

행사명

참석인원

행사내용

대관일시

20   년   월   일 ~ 20   년   월   일

총     일

시     분 ~ 시     분

총     시간

대관 준비일

20    년    월    일     시     분 ~ 시     분

□ 해당사항 없음

기타

※ 사상구정신건강복지센터 시설 사용 신청을 위한 개인정보 수집·사용을 위하여 개인정보보호법」 제15조 및 제22조에 따라 다음과 같이 동의를 받고자 합니다.

개인정보의 수집·사용 목적

- 사상구정신건강복지센터 시설을 사용하기 위한 내용 전달 등 대관업무 추진목적

2. 수집하려는 개인정보항목

- 단체명, 대표자, 담당자 성명, 연락처, 주소 등 1부

3. 개인정보의 보유 및 사용기간

- 보유근거 : 정보주체의 동의

- 보유기간 : 1년

4. 동의 거부 권리 및 거부 시 불이익의 내용

- 위의 개인정보 수집·사용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다

다만, 거부할 경우 사상구정신건강복지센터 시설을 사용할 수 없습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·사용하는데 동의하십니까?  (□ 동의함 □ 동의하지 않음)

※ 사상구정신건강복지센터 홈페이지에 공지 된 【사상구정신건강복지센터 시설대관지침】을 확인하였으며, 이를 준수할 것을 동의합니다.

위와 같이 시설의 사용을 신청합니다.

년     월     일

신청기관      기관명      (   직 인   )

사상구정신건강복지센터장  귀하