사상구정신건강복지센터 현수막 게시대 시설 사용 신청서

신청인

단체명

기관 연락처

대표자

주소

담당자

담당자 연락처

신청내용

사업명

현수막 위치

ex) 지하주차장 입구

ex) 다누림센터 입구

ex) 백양그린APT 관리소 입구

현수막 내용

게시 기간

20   년   월   일 ~ 20   년   월   일

철거일

20    년    월    일

기타

※ 사상구정신건강복지센터 시설 사용 신청을 위한 개인정보 수집·사용을 위하여 개인정보보호법」 제15조 및 제22조에 따라 다음과 같이 동의를 받고자 합니다.

개인정보의 수집·사용 목적

- 사상구정신건강복지센터 시설을 사용하기 위한 내용 전달 등 대관 업무 추진목적

2. 수집하려는 개인정보항목

- 단체명, 대표자, 담당자 성명, 연락처, 주소 등 1부

3. 개인정보의 보유 및 사용기간

- 보유근거 : 정보주체의 동의

- 보유기간 : 1년

4. 동의 거부 권리 및 거부 시 불이익의 내용

- 위의 개인정보 수집·사용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

다만, 거부할 경우 사상구정신건강복지센터 시설을 사용할 수 없습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·사용하는데 동의하십니까?  (□ 동의함 □ 동의하지 않음)

※ 사상구정신건강복지센터 홈페이지에 공지 된 【사상구정신건강복지센터 시설대관지침】을 확인하였으며, 이를 준수할 것을 동의합니다.

위와 같이 시설의 사용을 신청합니다.

년    월     일

신청기관     기관명       (직인)

사상구정신건강복지센터장  귀하