자문요청 상담사례

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※ 되도록 상세하고 구체적으로 작성해주시면 자문의 선생님께서 대상자를 이해하시는 데 더욱 도움이 됩니다. 페이지 수 제한은 없습니다. 사상구정신건강복지센터
인적정보
대상자명	김OO	성별	□ 남 □ 여 □ 미상
연령 / 생년	만( )세 / ( )년생
정신과 진단명	없으면 기재하지 않습니다.
국적	□ 내국인 □외국인
학교	학교 학년
가족형태	( ) 인 가구	다문화가족 여부	□ 예 (국가: )	□ 아니오
가족구성	□부모-자녀 □한부모가정 □조손가정 □기타( )
의료보장	□의료급여 1종 □의료급여 2종 □건강보험	장애등록여부	□ 유 (진단명: )	□ 무
보호자-가족 정보
지지정도	보호자의 대상자에 대한 지지정도
가족사항	참고하여야 할 가족의 특이사항
발달력
영유아기(0~3세)
임신	□ wanted □ unwanted □ 기타( )	발육 상태	□ 정상발달 □ 발육이상
출생 상태	□ 자연분만(순산/난산) □ 제왕절개 □ 기타( )	주 양육자	□ 부 □ 모 □ (외)조부모 □ 기타( )
아동기(3~11세)
훈육 방식	□ 지지적 □ 엄격함 □ 무관심	대인 관계	□ 주도적 □ 적응적 □ 회피적 □ 기타( )
학습 태도	□ 근면 □ 보통 □ 열등 □ 기타( )	기타
청소년기(11~19세)
학습 태도	□ 근면 □ 보통 □ 열등 □ 기타( )	특이 사항	□ 전학 □ 가출 □ 음주 □흡연 □ 이성문제 □ 폭력 □ 써클활동 □ 기타( )
대인 관계	□ 주도적 □ 적응적 □ 회피적 □ 기타( )	기타
병력
no	발병연도	발병나이(세)	상세내용	사정평가기관
1
2
3
4
자살 및 자해시도력
no	시도나이	시도방법	상세내용
1
2
3
4
가족력
Genogram	Eco-map

정신건강 관련 진단력
1순위		의료기관명						주치의			진단명
		진단명
2순위		의료기관명						주치의			진단명
		진단명
3순위		의료기관명						주치의			진단명
		진단명
치료력
치료일자								치료기관명
치료비 관련
치료비 지원여부			□유 □무					치료비 지원기간	~
진료과			□정신건강의학과 □치과 □내과 □외과 □신경과 □비뇨기과 □산부인과 □기타
진료내용
치료약물
입력일자								외래기관명 (주치의)
약물관리 (부작용)			□본인 □타인 □부작용 경험 ( )					순응도	□처방대로 복용 □임의 조정 □거의 복용하지 않음
약품명								복용량
입원력
no	입원기관명					내용
1						입·퇴원일				진단명(참조)
						입원유형	□자의입원 □동의입원 □보호의무자에 의한 입원 □행정입원 □응급입원
2						입·퇴원일				진단명(참조)
						입원유형	□자의입원 □동의입원 □보호의무자에 의한 입원 □행정입원 □응급입원
신체질환
키/몸무게				신장: cm / 체중: kg - 관찰되는 체격의 발달사항
신체질환				□ 고혈압 □ 간염 □ 당뇨 □ 결핵 □ 에이즈 □ 비만 □ 암 □ 뇌혈관질환 □ 갑상선 □ 간경화 □ 골다공증 □ 심부전 □ 기타( )
주호소 및 Comment
- 자문하고자 하는 문제행동이 있다면 되도록 상세하고 구체적으로 작성해주세요. 사상구정신건강복지센터