사상구정신건강복지센터/(부설)사상구자살예방센터

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*진단명	* 정신과 질환 : 없음 모름 있음 ( 질환명 : ) * 신체 질환 : 없음 모름 있음 ( 질환명 : )
이용중인 병원	없음 모름 있음 ( 병원명 : )
*의료보장형태	건강보험 의료급여 1종 의료급여 2종 모름
*보장구분	기초생활수급권자 차상위계층 해당 없음 모름
장애등록	없음 모름 있음 ( 등급 : 급 )
*보호자 연락처	무 유 * 보호자가 있으면, 보호자 관계, 보호자 이름, 연락처를 반드시 작성해 주십시오. * 보호자 관계 : 부모 배우자 형제 기타 ( 관계 : ) * 보호자 이름 : * 보호자 연락처 : 앞자리 중간자리 - 끝자리 -
*대상자에 대한 주요정보 (의뢰사유)
본 센터에서 진행될 상담은 진단을 내리기 위한 목적보다는 현 상태에 대한 평가를 위한 상담입니다. 센터로 상담을 의뢰하는 경우, 귀하는 정신보건법에 따라 반드시 대상자 또는 대상자의 보호자에게 상담 및 귀하에게 상담결과정보제공에 대한 동의를 받으셔야만 합니다. 아울러 방문평가 시 귀하의 동행이 필수입니다.
*상담동의 여부	동의 ( 동의자 : ) 비동의
*연계동의방법	구두 동의 서면 동의 * 귀 기관의 서명동의 서식을 작성하여 스캔 후 첨부 부탁드립니다. 서면동의 첨부파일 :
*의뢰자 동행여부	동의 ( 동의자 : ) 비동의
*의뢰자에게 상담결과 정보제공에 대한 동의 여부	동의 ( 동의자 : ) 비동의

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환청	없음	모름	있음
망상	없음	모름	있음
우울감	없음	모름	있음
불안감	없음	모름	있음
대인관계 어려움	없음	모름	있음
이상한 행동	없음	모름	있음
난폭한 행동	없음	모름	있음
위생상태 불량	없음	모름	있음
음주(알코올) 여부	없음	모름	있음
자살사고	없음	모름	있음
치료 및 자살생각	정신과 치료 받은 경험 있음 자살생각 또는 시도 경험 있음 * 중복가능

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치료순응도	상 중 하
복용 중인 약물	있음 없음 알 수 없음
복용 중인 약물 이름
정신과 치료력 (기관명, 이용기간)
주요 검사 결과 (시기, 기관명, 진단명)

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선택항목(동의사항)	이용중인병원, 장애등록, 주된증상, 치료순응도		1년

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의뢰일	2026년 06월 10일	수신자	사상구정신건강복지센터
연락처	051-314-4101~2

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